Forskningsmetoderne i fokus

Forskning er i sagens natur et ret ”langhåret” område. Og håret bliver absolut ikke kortere, når vi snakker om forskning i komplementær behandling. Det store spørgsmål er: Er der overhovedet beviser for, at det virker?

Vi vil vide, om det virker eller det ikke virker? Hvor svært kan det være? spurgte et folketingsmedlem for nogle år siden.

Svaret er enkelt, men forklaringen er langtfra enkel: Jo, det er faktisk svært! Internationalt er der enighed om, at komplementær behandling lider af mangel på dokumentation. Af flere grunde forskes der for lidt:

Økonomien: Man tjener ikke milliarder på patenter som man så kan bruge til ny forskning, lige som i som medicinalindustrien. Det er svært at forestille sig et patent på zoneterapi eller healing…

Modstanden: Der er desuden stor modstand i videnskabelige kredse mod overhovedet at beskæftige sig seriøst med emnet. Teorierne bag de alternative behandlinger er i sig selv så vanvittige, at det ikke giver mening at forske i dem, mener de fleste læger.

Metoderne: Lægerne anerkender kun ”den gyldne standard”, nemlig lodtrækningsforsøget. Metoden fejler ikke noget, den kan bare sjældent bruges ved behandlinger, hvor mange faktorer indgår, herunder komplementær behandling, mener en række forskere. Det gælder dog ikke de forskere og læger, der er højt placeret i sundhedsvæsenet, og derfor er dette synspunkt ikke anerkendt.

Hvad er problemet med de metoder?

Der findes mange måder at forske på, hvis man vil undersøge, om befolkningen vil have gavn af en bestemt behandling. Lodtrækningsforsøget er kun ét blandt flere forskningsdesigns, og det er elementær viden for en forsker, at man skal bruge det design, der egner sig bedst til det, man vil undersøge.

Hvorfor duer lodtrækningsforsøget ikke altid? Det er som sagt en noget langhåret snak, men kort fortalt: en alternativ behandling består som regel af flere faktorer, fx: dialogen i starten, selve behandlingen, patientens egen indsats og rådgivningen fra behandleren. Det gør det ofte umuligt at bruge den samme metode som man bruger ved fx forsøg med en ny pille. Jo mere man benytter sig af et samspil mellem patient og behandler, jo mere umuligt bliver det at bruge lodtrækningsforsøg og placebokontrol.

Filosofien bag lodtrækningsforsøget er, at en behandling skal kunne standardiseres. Den samme behandling skal kunne gives af en anden læge til en anden patient med samme resultat. Resultatet skal være uafhængigt af både behandler og patient – hvis der er en afhængighed, regner man det for en fejlkilde i forsøget, en såkaldt bias.

Men komplementær behandling fungerer diamentralt modsat: Her er enhver behandling noget individuelt, og patienten er langtfra noget passivt objekt. Der er tale om et samspil mellem behandler og patient, der omfatter flere faktorer, bl.a. kommunikationen mellem dem. Derfor vil motivationen hos en person altid påvirke resultatet, både hvis man er positiv og hvis man er negativ over for den behandling, det drejer sig om.

Det kan lede til den betænkelige konklusion, at resultaterne i et lodtrækningsforsøg egentlig kun vil gælde for folk, der er totalt ligeglade med hvilken behandling de får!

Sundhed er tværfaglig

Sundhed er en kompleks størrelse, der ikke kun lader sig undersøge med én metode, mener bl.a. en række læger, antropologer og sociologer. Der findes nemlig en række anerkendte videnskabelige metoder, der i dag anvendes indenfor humaniora og samfundsvidenskab, og som man med fordel kan bruge også på sundhedsområdet.

Der har blot ikke hidtil været tradition for at ”gå på tværs” og bruge nogle af disse metoder inden for lægevidenskaben, idet sygdom og sundhed er blevet opfattet som et fysisk/biokemisk anliggende, som man bedst kunne forholde sig til kvantitativt. Denne tradition har især sine rødder i den medicinsk-teknologiske revolution, der i første halvdel af det 20. århundrede betød en række store medicinske fremskridt – en epoke, hvor lodtrækningsforsøget viste sig at være et nyttigt redskab.

Der eksisterer derfor en tradition for at betragte al sundhedsforskning som et læge- og naturvidenskabeligt anliggende, hvor kvantitative metoder er det eneste, der for alvor tæller. Men har man det synspunkt, at mennesket både er en ”biokemisk fabrik” og et mentalt, socialt og åndeligt væsen (i gensidigt samspil) må man anvende en langt bredere tilgang i sine forskningsdesign.

Hvad er det man måler? (delvis på engelsk)

Den gyldne standard, lodtrækningsforsøget, sigter mod at fastlægge virkningen, forstået som: ”Er denne behandling mere effektiv end placebo?”, altså klinisk effekt, også kaldet efficacy. Man kan også måle på effectiveness, hvor målet er at vurdere værdien i det daglige arbejde på klinikker og sygehuse. Her vil man bl.a. bruge lodtrækningsforsøg uden en placebo-kontrolgruppe og sammenlignende eller kvalitative metoder.

En tredje mulighed er at måle på efficiency, nemlig værdien af udbyttet set i relation til omkostningerne. Vurderinger af effectiveness og efficiency vil ofte være det, politikerne har brug for, når de skal planlægge sundhedstiltag.

Mange mennesker bliver screenet, før nogle få udvælges til at blive inkluderet i en undersøgelse, men resultaterne af undersøgelsen vil blive anvendt på de mennesker, der blev ekskluderet, kan man læse i en artikel af professor John Marley, University of Adelaide: Efficacy, effectiveness, efficiency.[1]

How is it, that guidelines for treatment often seem unrelated to the patient sitting in front of the doctor? Guidelines are mostly based on evidence gathered from randomised controlled trials. These trials are very good at assessing efficacy – that is, can a treatment work? Despite this, trials are not without substantial biases.

Many people may be screened before a few are chosen to be included in a study, yet the results of the study will be applied to the very people who were excluded.

The population studied in trials tends to be young, male, white, suffering from a single condition and using a single treatment. Most patients, at least in general practice, do not fit this description. They often have multiple illnesses, take multiple medications and are either too young or too old to have been included in clinical trials. Perhaps we should accept a proposal to define efficacy in relation to medications as “the extent to which a drug has the ability to bring about its intended effect under ideal circumstances, such as in a randomised clinical trial”.

[1] Australian Prescriber Vol. 23 No. 6 2000: https://digital.library.adelaide.edu.au/dspace/bitstream/2440/32757/1/hdl_32757.pdf