Sundhedens grænser

- et kognitivt-eksistentielt perspektiv på undervisning af medicinstuderende i alternativ behandling

Lasse Elbrønd Skovgaard
Vejleder: Barbara Cros

Psykologi – Modul 2
Roskilde Universitets Center
Maj 2002

Indholdsfortegnelse

1. Diagnose	1
1.1 Af en allergisk astmatikers bekendelser	1
1.2 Problemets omfang	1
1.3 At bygge bro	1
1.4 Indsatsområde	2
1.5 Den personlige motivation	3
1.6 Det empiriske grundlag	3
1.7 Teori og videnskab	3
1.7 Læsevejledning	4
2. Alternativ behandling og medicinstudiet	5
2.1 Alternativ behandling – tilløb til en overordnet definition	5
2.2 Den Panum’ske debat	9
3. Kognition og eksistens	12
3.1 Kognition og ligevægt	12
3.2 Overskridende læring	12
3.3 Eksistentiel læring og psykologi	14
3.4 Et kognitivt-eksistentielt perspektiv	15
4. Medicin og mening	16
4.1 Alternativ behandling og livsverdener	16
4.2 Den fysiske livsverden	16
4.3 Den sociale livsverden	17
4.4 Den personlige livsverden	17
4.5 Den idémæssige livsverden	18
4.6 Den samlede balance	19
5. Retningslinjer for en fremtidig undervisning	20
5.1 Indhold og formidling	20
5.2 Undervisning om alternativitet	20
6. Konklusion	22
7. Et praktisk glimt af realisme	23
Litteraturliste	24

Bilag 1-6

1. Diagnose
1.1 Af en allergisk astmatikers bekendelser
”Er det en hund, der piver?”, spurgte folk ofte, når de besøgte os, da jeg var lille. Svaret var altid dobbelt afkræftende; for det første havde vi ikke hund, og for det andet havde vi absolut ikke hund, da jeg var allergisk overfor bl.a. hunde- og kattehår. Dette var dog samtidig forklaringen på hele mysteriet – det var mig, der pev, når astmaen gjorde, at jeg måtte hive lidt efter vejret.   
Jeg har allergisk astma og har indtaget medicin dagligt fra jeg var 5 til jeg var 23. Medicinen har holdt symptomerne nede, og jeg har haft en rimelig normal barndom. For ca. 3 år siden begyndte jeg af nysgerrighed at konsultere den alternative behandlerverden, hvor man møder andre syn på allergi, astma og den rette behandling af disse, end man sædvanligvis gør inden for det etablerede sundhedssystem. Efter en grundig kostomlægning, et par udrensningskure, nålestik, homøopatiske behandlinger m.m. kunne jeg lægge medicinen på hylden. Jeg har stort set været medicinfri siden.  
	Hele forløbet har budt på mange overraskelser. For det første har det overrasket mig, at jeg efter 20 års dagligt medicinindtag kunne lægge medicinen på hylden i løbet af et par måneder. For det andet har jeg undret mig over, at jeg ikke på et tidligere tidspunkt fra lægelig side er blevet gjort opmærksom på disse behandlingsmuligheder. Men det for mig mest forbløffende har nok været at opleve den modvilje overfor alternativ behandling, som kendetegner store dele af det etablerede sundhedsvæsen. Den udbredte mangel på samarbejde og brobygning, der eksisterer mellem den etablerede og den alternative behandlingsverden.	
1.2 Problemets omfang
Undervejs i forløbet har jeg ofte fået den tanke, at det måske ikke står så slemt til. At denne afvisende indstilling overfor alternativ behandling slet ikke er så udbredt, og at jeg blot har været uheldig, når jeg har oplevet det etablerede system som afvisende. Men jo mere jeg følger med i debatten inden for feltet, jo mere bliver jeg overbevist om, at jeg ikke er noget enkelttilfælde. 
Der er for nylig lavet en stor europæisk undersøgelse, COST B4, der viser, at Danmark er det land i Europa, hvor kløften mellem det etablerede og det alternative sundhedsvæsen er størst (Information. Samtidig viser den nyeste undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed, at 20,6% af den voksne danske befolkning i år 2000 benyttede sig af alternativ behandling. Det svarer til en fordobling siden 1987, hvor tallet var 10,0%. Lidt under halvdelen af befolkningen (43,6%) havde i år 2000 på et eller andet tidspunkt modtaget alternativ behandling. Til sammenligning var dette tal 33,0% i 1994. To ud af tre danskere finder det vigtigt, at de praktiserende læger samarbejder mere med de alternative behandlere (Madsen 2001, s.15). 
1.3 At bygge bro
Der eksisterer således en kraftig kontrast mellem på den ene side befolkningens adfærd og ønsker og på den anden side det etablerede sundhedsvæsens generelle holdning til alternativ behandling. Denne kontrast er udgangspunktet for min opgave. Jeg ønsker at bidrage til at fremme brobygningen mellem det etablerede og det alternative behandlingsvæsen. 
Der er imidlertid mange måder at gribe denne brobygningsproblematik an på, og det kom tydeligt frem på høringen om alternativ behandling på Christiansborg 19/3 2002 (jf. bilag 4), at der er bred uenighed blandt feltets aktører om den rette tilgang. Jeg vil mene, at man i den forbindelse kan tale om tre niveauer i forhold til brobygningsfremmende indsatser: Bør man – for det første - hovedsageligt sætte ind overfor sundhedsvæsenet, politikerne, medicinalindustrien eller medierne? Hvis det drejer sig om sundhedsvæsenet, er det da – for det andet - hensigtsmæssigt primært at henvende sig til sygehusene, de private læger eller i forbindelse med uddannelserne? Og i forhold til hvilke faggrupper vil det – for det tredje - være mest relevant at arbejde for bedre brobygning? Blandt sygeplejersker, læger, farmaceuter, fysioterapeuter, diætister, jordmødre? 
Samtidig med at der således er uenighed om den mest hensigtsmæssige indgangsvinkel, er brobygningsfeltet og den offentlige debat omkring alternativ behandling så forholdsvis ny og sammensat, at litteraturen er meget begrænset. Diskussionerne på området tager hele tiden nye drejninger, og jeg støtter mig derfor i valget af tilgang til diskussioner og indlæg på høringen, hvilket giver mulighed for at inddrage de mest aktuelle diskussioner i valget af tilgang. 
Overordnet – i forhold til det første niveau - har jeg valgt at koncentrere mig om sundhedsvæsenet frem for det politiske, medicinalindustrielle eller mediemæssige felt. De tre sidstnævnte områder opererer i vid udstrækning på grundlag af egne interesser, hvilket jeg har vurderet til at være mindre relevant i relation til et pædagogisk-psykologisk udgangspunkt. Inden for sundhedsvæsenet – i forhold til det andet niveau - har jeg valgt at fokusere på læger. Jeg læner mig i den forbindelse op ad to væsentlige pointer fra høringen: For det første er det utvetydigt lægerne, der har den største magt indenfor det danske sundhedsvæsen, både internt (dvs. i forhold til bl.a. sygeplejersker, farmaceuter, fysioterapeuter, diætister, jordmødre m.fl.) og eksternt (dvs. overfor bl.a. politikere, medicinalindustrien, medierne m.fl.). For det andet er det (internt) samtidig lægerne, der stiller sig mest skeptisk overfor alternativ behandling (Launsø 1995, s. 167-168).
	Endelig har jeg – i forhold til det tredje niveau - valgt at beskæftige mig med det uddannelsesmæssige aspekt. Dette er ikke udelukkende på grund af modulets faglige krav; en tredje væsentlig pointe fra høringen på Christiansborg er netop, at det i forhold til læger er relevant at inddrage den alternative behandling allerede på medicinstudiet. En norsk undersøgelse støtter denne påstand, idet den viser, at 70% af de medicinstuderende er positive overfor alternativ behandling ved studiets begyndelse. Ved studiets afslutning er tallet 15%.
1.4 Indsatsområde
Således er det for mig at se oplagt at beskæftige sig med undervisning om alternativ behandling for medicinstuderende, hvis man ønsker at fremme brobygningen inden for det danske sundhedsvæsen. Jeg ønsker i opgaven at undersøge, hvordan man på den mest hensigtsmæssige måde kan planlægge en sådan undervisning. Denne planlægning er teoretisk funderet på den måde, at jeg ikke umiddelbart forholder mig til de uddannelsespolitisk realistiske muligheder for en praktisk implementering. Mit mål er at opstille en række retningslinjer for en fremtidig undervisning, og jeg har valgt at formulere mit hovedspørgsmål således:  

Hvilke aspekter er i et pædagogisk-psykologisk perspektiv væsentlige at inddrage, når man skal tilrettelægge en undervisning i alternativ behandling for medicinstuderende? 

Spørgsmålet skal forstås i relation til to områder: det indholdsmæssige og det formid-lingsmæssige. 
1.5 Den personlige motivation
Som det fremgår af ovenstående, udspringer mit incitament til at fokusere på alternativ behandling inden for dette moduls pædagogisk-psykologiske ramme således i meget vid udstrækning af en række personlige oplevelser. Et sådant personligt udgangspunkt påvirker i sagens natur min indstilling til hele problematikken, og det er mit ansvar at sørge for, at den personlige interesse og iver ikke påvirker opgaven i en usaglig retning. 
Jeg har dog ikke fornemmelsen af, at dette skulle være tilfældet, og jeg lægger i den forbindelse på ingen måde skjul på mine forudindfattede sympatier. Jeg indrømmer blankt, at mit udgangspunkt i relation til at fremme brobygningen inden for det danske sundhedsvæsen er opbygningen af en større forståelse for alternativ behandling hos det etablerede system. Jeg har i den forbindelse fremdraget enkelte statistiske forhold (jf. afsnit 1.2), men jeg diskuterer i opgaven ikke yderligere, hvorvidt dette udgangpunkt er rimeligt eller hvorvidt et samarbejde i det hele taget bør finde sted. Jeg forudsætter, at dette er tilfældet, og jeg tager herefter mit afsæt i et pædagogisk-psykologisk perspektiv på hele brobygningsproblematikken og beholder dette fokus opgaven igennem.
1.6 Det empiriske grundlag
Den personlige motivation er også relevant at medtænke i relation til det empiriske materiale, der danner grundlag for en stor del af argumentationen opgaven igennem. Jeg inddrager observationer fra en basisgruppedag på Panuminstituttet og interviews med 4 medicinstuderende. Jeg har i disse forbindelser forsøgt at forholde mig så neutralt som muligt til problematikken, men kan i sagens natur ikke afvise, at mine egne standpunkter i et vis omfang kan have påvirket indsamlings- og fortolkningsprocessen. Jeg anser dog denne naturlige risiko for mindre problematisk, da jeg i opgaven netop arbejder ud fra et klart defineret interessefelt: at opnå en større forståelse for alternativ behandling inden for det etablerede system gennem undervisning af medicinstuderende.    
1.7 Teori og videnskab
I den forbindelse er det mit udgangspunkt, at der er tale om en undervisning, der på forskellig vis udfordrer de studerendes vante forståelsesramme. Det er min umiddelbare vurdering, at dette udgangspunkt for en fremtidig undervisning stiller særlige krav til det pædagogisk-psykologiske grundlag. Dette at selve hovedformålet med undervisningen inkluderer en overskridelse af den gængse forståelsesramme taler for, at man tænker ud over et traditionelt kognitivt læringsperspektiv.
Jeg har dog valgt at holde fast i det kognitive udgangspunkt. Jeg skrev ovenfor, at jeg ikke beskæftiger mig med de realistiske muligheder for praktisk implementering i et uddannelsespolitisk perspektiv. Jeg forholder mig dog til de realistiske muligheder for praktisk gennemførelse af undervisningen i et didaktisk perspektiv, idet jeg forudsætter, at undervisningen skal foregå på Panum inden for rammerne af de allerede benyttede undervisningsmetoder. Jeg beskæftiger mig derfor ikke med f.eks. mesterlære.
Med dette udgangspunkt ønsker jeg derimod at udvide det kognitive ligevægtsbegreb til at rumme en betragtelig udfordring af en gængs forståelsesramme. Jeg har i den forbindelse fundet det relevant at inddrage eksistenpsykologien, da den netop tilbyder et bredt forståelsesgrundlag i relation til de følelsesmæssige og sociale aspekter af menneskers forhold til forandringer. Jeg ønsker med andre ord at anskue problematikken fra et kognitivt-eksistentielt perspektiv, da jeg finder denne kombination mest velegnet i forhold til den aktuelle læringssituation. 
	Når jeg vælger et sådant perspektiv, hænger det også sammen med mit eget videnskabsteoretiske udgangspunkt. Jeg er eksistentielt funderet og arbejder ud fra en tro på, at mennesker grundlæggende handler ud fra meningsgivende præmisser. Dette udgangspunkt påvirker i sagens natur også mit syn på læring; jeg anskuer i den forbindelse det kognitive læringssyn som grundlæggende, men inddrager eksistens-psykologien i forståelsen af menneskers divergerende optag af nye indtryk, der ikke passer ind i eksisterende strukturer. Jeg tror med andre ord på, at mennesker i vid udstrækning lærer det, der giver mening for dem at lære på det pågældende tidspunkt – at det eksistentielle er et væsentligt aspekt i relation til det kognitive og dermed til den samlede læreproces. 
1.7 Læsevejledning
Jeg har valgt at bygge opgaven op på den måde, at jeg efter dette indledende kapitel præsenterer og samler de nyeste og mest anerkendte bud på en overordnet definition af det alternative behandlingsfelt. Med udgangspunkt i dette samlede perspektiv undersøger jeg således i kapitel 2, hvordan alternativ behandling bliver defineret og diskuteret på medicinstudiet og ser på, hvordan denne opfattelse forholder sig til den overordnede definitoriske ramme. 	
Jeg tager derefter, i kapitel 3, fat i det læringsteoretiske perspektiv, idet jeg præsenterer den kognitive ligevægtsteori. Jeg argumenter for, at det kognitive udgangs-punkt ikke umiddelbart er fyldestgørende i forhold til en undervisning af medicin-studerende i alternativ behandling. Derfor inddrager jeg begrebet overskridende læring, som det bliver brugt på forskellig vis af Agyris, Engeström og Colaizzi. De står alle for en udvidelse af det kognitive akkomodationsbegreb, og jeg argumenterer for, at det i relation til den aktuelle undervisningssituation er relevant at udvide det yderligere ved at inddrage et eksistenspsykologisk perspektiv. Med udgangspunkt i van Deurzens teori om de fire livsverdener diskuterer jeg det meningsgivende aspekt i relation til den kognitive ligevægtsteori og samler de to tilgange i et kognitivt-eksistentielt perspektiv.
	Ud fra dette perspektiv ser jeg i kapitel 4 på de medicinstuderendes forhold til alterna-tiv behandling. Jeg undersøger, hvordan de fire livsverdener kunne tænkes at spille ind, og hvorvidt det i den forbindelse kunne tænkes at være meningsgivende for de studerende af beskæftige sig med alternativ behandling. 
	Jeg samler i kapitel 5 op på hovedpointerne fra de tre foregående kapitler, idet jeg giver et bud på væsentlige aspekter i en fremtidig undervisning.     

2. Alternativ behandling og medicinstudiet

2.1 Alternativ behandling – tilløb til en overordnet definition
Der eksisterer inden for debatten om alternativ behandling en mængde begreber, der på forskellig og overlappende vis søger at beskrive og opdele feltet. Det er umuligt at give én klar defintion af begrebet, og jeg vil derfor i det følgende give en beskrivelse af fire grundlæggende aspekter i relation til alternativ behandling. Det skal i den forbindelse nævnes, at der findes en stor mængde litteratur om specifikke alternative behandlingsretninger, men kun ganske lidt oversigtslitteratur. Jeg har lagt vægt på, at den litteratur, jeg tager udgangspunkt i, skal være så ny som muligt, da problematikken som tidligere nævnt jævnligt tager nye drejninger. Jeg har derudover lagt vægt på, at det skulle være den mest anerkendte, neutrale oversigtslitteratur, da mange mennesker mener mangt og meget og har mange forskellige interesser i relation til alternativ behandling.
Med det mål at beskrive en definitorisk ramme for den alternative behandling, vil jeg tage fat i følgende fire grundlæggende aspekter:
 Begrebet alternativ
 Paradigmebegrebet
 Begrebet holistisk
 Standardisering og forskningsdesign

Begrebet alternativ
Der kan ikke siges at eksistere en officiel definition af begrebet alternativ behand-ling/behandler. Dette skyldes i første omgang, at de forskellige nationale sundhedssystemers filosofiske grundlag varierer kraftigt; det, der i dag er alternativ behandling i Danmark, kan således være officielt accepteret og etableret i andre dele verden, f.eks. Kina og Indien (Launsø 1995, s.20). Men heller ikke inden for Danmarks grænser er der konsensus omkring begrebet. Hverken inden for det politisk-administrative system, i befolkningen eller i de videnskabelige samfund eksisterer en fælles defintion af alternativ behandling (ibid, s. 20). 
	Man har forsøgt at afgrænse det alternative ved alternativ behandling i relation til en række konkrete parametre, bl.a. de konventionelle sundhedsuddannelser, det offentlige finansieringssystem, behandlernes autorisation m.m. (Madsen 2001, s.16). Alle disse afgrænsninger har dog vist sig uheldige, da ingen af dem er holdbare i forhold til den virkelighedens praksis. Udviklingen i synet på kiropraktik kan eksemplificere dette, da kiropraktik i Danmark officielt har været en alternativ behandlingsform, indtil den kom under sygesikringen i 1992 (Launsø 1995, s.22). Derefter er den på papiret ikke længere blevet anset som alternativ, men anses dog stadig i praksis af mange som værende dette, bl.a. på medicinstudierne. 
Problemet er således, at begrebet alternativ sådan set et tomt begreb, da det ikke indeholder noget i sig selv, men kun kan defineres relationelt. – Det danner netop et alternativ til ”noget andet”, idet det refererer til ”noget andet” end etableret behandling, der igen defineres i forhold til noget alternativt, folkeligt, komplementært e.l. (Johannessen 1994, s. 23-24) (jf. bilag 5). Derfor giver det ofte problemer at skulle opstille skarpe skel mellem alternative og ikke-alternative behandlingsformer. Det er for mig at se langt mere konstruktivt at tale om forskellige grader af alternativitet.   

Paradigmebegrebet
Da begrebet alternativ således ikke kan defineres i sig selv, og eftersom de konkrete afgrænsningsparametre ikke stemmer overens med den faktiske praksis, har man i debatten inddraget en række mere abstrakte sammenligningsparametre, hvoraf jeg vil præsentere de tre, jeg anser for værende de mest grundlæggende. Disse tre parametre bidrager alle til at sige noget om en given behandlingsforms grad af alternativitet. 
	Det første af disse er paradigmebegrebet. Idet man forstår paradigme som en kollektiv faglig selvforståelse (Launsø 1995, s.196), har man forsøgt at adskille alternativ behandling fra etableret behandling ved at lægge vægt på, at der er tale om en række behandlingsprincipper, der adskiller sig fundamentalt fra den traditionelle medicinske sundhedsforståelse (Schjelderup 1991, s.294). Disse samler sig under et paradigme, der er kendetegnet ved en afstandtagen fra det Newton’ske syn på universet som værende sammensat af elementer af fast stof, som på en mekanisk måde står i forhold til hinanden (Parsons 1998, s.74). Dette ikke-traditionelle paradigme har et andet syn på universets opbygning og fokuserer bl.a. på de opdagelser inden for fysikken, der tager udgangspunkt i Einsteins tanker omkring vekselvirkning mellem energi of stof. Hvor fast stof inden for det traditionelle paradigme opfattes som fast, ses elementarpartikler inden for det ikke-traditionelle paradigme ikke som en selvstændig størrelse, men som et sæt af forbindelser, der rækker udad mod andre ting (ibid, s.74). Dette betyder, at det ikke-traditionelle paradigme i sin sygdomsforståelse inddrager begreber såsom energifelter, aurafelter, meridianbaner m.m., som ikke kan accepteres inden for det traditionelle paradigmes virkelighedsopfattelse og sygdomsforståelse (Schelderup 1991, s.295). 
	Denne paradigmatiske skelnen er væsentlig, da der i sundhedsdebatten vitterlig er tale om to væsensforskellige verdensopfattelser, to paradigmer. Det er dog problematisk at benytte denne skelnen som afgræsning i relation til alternativ behandling, da det absolut ikke er alle behandlingstilgange, der bliver opfattet som alternative, der indskriver sig under det ikke-traditionelle paradigme (jf. figur 2.1)

Traditionelt sundhedsparadigme	Ikke-traditionelt sundhedsparadigme	
Vitamin/mineral-behandling, urtemedicin, kostvejledning, massage m.fl.
	Klassisk akupunktur, homøopati, zone-terapi, healing, kinesiologi, kiroterapi m.fl.	
 Figur 2.1 Udvalgte alternative behandlingsretninger i relation til de to sundhedsparadigmer

Selvom de to sundhedsparadigmer således ikke kan bruges til at afgrænse alternativ behandling, er paradigmebegrebet et væsentligt parameter i relation til at sige noget om graden af alternativitet ved en given behandlingstilgang.

Holismebegrebet
Det andet abstrakte parameter, jeg har valgt at inddrage, er holisme. Holisme kan grundlæggende sammenfattes til en idé om, at helheden er større end dens dele (Parsons 1998, s.76-77). Begrebet dækker bredt over helhedsprægede behandlingstilgange. Der er dog ingen, der har patent på en nøjagtig definition (Reisser 1993, s.18-19), og der er flere måder at tænke helhedspræget på. Det er i den forbindelse vigtigt at skelne mellem to former for holisme: det, man kunne kalde en vertikal holisme og det, man kunne kalde en horisontal holisme (jf. figur 2.2). 

Vertikal holisme	Horisontal holisme	
krop
 
sind
 
ånd
	krop  krop  krop	
Figur 2.2 To former for holisme

Denne skelnen er væsentlig, da holisme-begrebet bruges på begge måder og i forskellige grader inden for både det såkaldt alternative og det såkaldt etablerede system. Mange læger kan siges at arbejde holistisk i en horisontal forstand, idet de inddrager den psykologiske dimension i deres arbejde (Madsen 2001, s.24). Omvendt er der alternative behandlingstilgange, der ikke er holistisk funderet overhovedet. Opdelingen bliver dog først helt logisk, hvis vi inddrager paradigmebegrebet, hvilket samlet er illustreret i figur 2.3.

Traditionelt sundhedsparadigme	Ikke-traditionelt sundhedsparadigme	
Horisontalt-holistisk	Vertikalt-holistisk	Horisontalt-holistisk	Vertikalt-holistisk	
Krop krop krop
set som fast stof

F.eks. massage af nak-ken mod hovedpine (anses ikke nødvendig-vis for alternativt) 	Bio

psyko

socialt

F.eks. inddragelse af det psykologiske aspekt (anses ikke nødvendig-vis for alternativt)
	Krop krop krop
set som energi

F.eks. klassisk aku-punktur	Krop

sind
 
ånd

F.eks. psykospirituel terapi	
Figur 2.3 To former for holisme i relation til de to sundhedsparadigmer

Det er således problematisk at bruge begreberne holisme og alternativ parallelt, da de de primært er overlappende. Som det fremgår af figur 2.3 anses en behandlingstilgang ikke nødvendigvis for alternativ, fordi den er holistisk. Omvendt er en behandlingstilgang ikke nødvendigvis holistisk, fordi den er alternativ. Jeg har skitseret dette forhold i figur 2.4, idet jeg ser på holisme/ikke-holisme i et horisontalt perspektiv. Samme figur kunne konstrueres i relation til holisme/ikke-holisme i et vertikalt perspektiv.

Traditionelt sundhedsparadigme	Ikke-traditionelt sundhedsparadigme	
Holistisk tilgang
	Ikke-holistisk tilgang	Holistisk tilgang	Ikke-holistisk tilgang	
F.eks. store mængder c-vitamin mod forkølelse	F.eks. tranebærsaft mod blærebetændelse	F.eks. klassisk-homøo-patisk behandling af allergi	F.eks. homøopatisk behandling af et spe-cifikt organ	
Figur 2.4 Alternative behandlingsprincipper i et horisontalt-holistisk perspektiv

Holismebegrebet kan således ikke benyttes som kriterie for en afgrænsning af alternativ behandling. Men på samme vis som paradigmebegrebet, giver graden af holisme en indikation om graden af alternativitet.

Standardisering og forskningsdesign
Det tredje og sidste parameter, jeg har valgt at inddrage, indskriver sig under en metodemæssig diskussion, der er utrolig udbredt inden for den brede debat om alternativ behandling. 
Man har især inden for lægeverdenen trukket den grænse, at alternative behandlinger grundlæggende er uvidenskabelige i den forstand, at de ikke egner sig til at underkastes konventionelle randomiserede kliniske undersøgelser (RKU) (Launsø 1995, s.22). Denne antagelse bunder primært i det forhold, at de fleste konventionelle behandlinger er standardiserede, dvs. at et givent symptom behandles ens uafhængigt af patient, behandler, tid, sted m.m. Denne standardisering ses også i de benyttede forskningsdesign (RKU), der netop lægger vægt på krav om repræsentabilitet, overførbarhed, reproducérbarhed m.m.. Overfor dette princip står de mere individuelle behandlingstilgange, der er kendetegnet ved et fokus på det enkelte sygdomstilfælde som unikt. Behandlingen er følgelig individuel, og kravene om repræsentabilitet, overførbarhed, reproducérbarhed m.m. egner sig ikke i forskningsmæssig henseende, da der netop ikke er tale om en standardisering (Madsen 2001, s.120).
Det er dog problematisk at bruge dette parameter som opdeling mellem alternativ og ikke-alternativ behandling. Det skyldes, at der er en lang række såkaldt alternative behandlingsformer, der er standardiserede (og egner sig glimrende til RKU), såvel som der er visse såkaldt etablerede behandlingstilgange, der er individuelle (og ikke egner sig til RKU) (ibid, s.119). Se nedenstående figur 2.4. 

Traditionelt sundhedsparadigme	Ikke-traditionelt sundhedsparadigme	
Standardiseret	Individuel	Standardiseret	Individuel	
Egner sig til RKU

F:eks. behandling af hovedpine med Panodil
	Egner sig ikke til RKU

F.eks. strækøvelser mod hovedpine	Egner sig til RKU

F.eks. behandling af hovedpine ved specifikt zoneterapeutisk punkt	Egner sig ikke til RKU

F.eks. heilpraktisk be-handling af hovedpine	
Figur 2.4 Standardiserede vs. individuelle behandlingstilgang og deres forhold til RKU

Som tilfældet var med paradigmebegrebet og det holistiske begreb, kan standardiseringen og forskningsdesignet således ikke fungere som adskillende parameter. Det kan derimod udmærket give en indikation for graden af alternativitet, da de såkaldt alternative behandlingstilgange generelt er kendetegnet ved en langt større grad af individualitet.

Tilløb til en overordnet definition
Som jeg ser det, giver det således ingen mening at forsøge at give en klart adskillende definition af alternativ behandling. Det er logisk umuligt, da de grundlæggende parametre lapper over og ”modsiger” hinanden. Man må derimod se på den samlede grad af alternativitet. Ud fra de tre præsenterede parametre kan det samlede billede illustreres således:

Ingen alternativitet																	         Stor alternativitet

Det traditionelle paradigme							  				            Det ikke-traditionelle paradigme
 
Ikke-holistisk tilgang																              Meget holistisk tilgang

Standardiseret behandlingstilgang										            Individuel behandlingstilgang
Figur 2.5 Forholdet mellem alternativ behandling og tre udvalgte nøgleparametre

2.2 Den Panum’ske debat
I relation til at udarbejde retningslinjer for en undervisning i alternativ behandling for medicinstuderende, anser jeg det for relevant at undersøge, hvordan debatten om alternativ behandling internt på medicinstudiet stiller sig i forhold til den overordnede definitoriske ramme. Hvordan defineres alternativ behandling? Hvilke argumenter fremføres for og imod? I hvilket omfang og på hvilke måder inddrages de tre nøgle-parametre?  
Jeg tager i den forbindelse udgangspunkt i 1 enkeltinterview og 1 gruppeinterview med medicinstuderende (bilag 1 og 2) samt en halv dags observation fra den årlige basisgruppedag på Panuminstituttet (bilag 3). 
	
Standardisering og forskningsdesign
Jeg vil starte med at se på debatten omkring standardisering og forskningsdesign, da det er dokumentationsproblematikken, der i første omgang bliver berørt, når de medicin-studerende taler om alternativ behandling. 
Det er kendetegnende, at der meget hurtigt bliver lagt vægt på, at en given alternativ behandlingsretning skal bevise sin effekt, før den kan tages alvorligt. Der sættes i vid udstrækning lighedstegn mellem de to ting, f.eks. siger én i forhold til at begå sig i den store mængde af alternative behandlingstilgange, at ”man bør tage de seriøse – dem, der er bevist” (bilag 3, s.2). En anden nævner: ”…jeg har selv svært ved at tage det seriøst, når det ikke kan videnskabeligt bevises” (bilag 2, s.1). Kravet om dokumentation nævnes flere gange af samtlige medicinstuderende, jeg har talt med eller overhørt i diskussioner om alternativ behandling. Der lægges vægt på, at dokumentationskravet er en naturlig forudsætning for at anvende en hvilken som helst behandling, og at man gerne vil stille sig positiv overfor alternativ behandling, hvis det er bevist.
Spørgsmålet er dog her, hvad der nærmere forstås ved et bevis. De medicinstuderende udviser i den forbindelse efter min vurdering en begrænset forståelse for forskellen mellem standardiserede og individuelle behandlingstilgange og tilhørende forskel i hensigtsmæssige forskningsdesign. Jeg ser det her som en væsentlig pointe, at de alternative behandlinger trækkes i standardiseret retning af de medicinstuderende. I første omgang i relation til det standardiserede/individuelle aspekt, men i anden omgang også i relation til problematikken omkring det traditionelle overfor det ikke-traditionelle sundhedsparadigme (jf. figur 2.4). Hvad angår den første skelnen siger én, at ”…hvis bare man kunne køre det under kontrollerede forsøg og bevise, at fordi vi trykker under hælen, så har vi slået en kræftknude ihjel, så er det fedt, ikke? Så kan vi trykke alle under hælen, og så var den potte ude. Men sådan er det bare desværre ikke” (bilag 2, s.4). Det forudsættes i dette tilfælde, at den pågældende behandlingstilgang er standardiseret og dermed egnet til RKU. I relation til den anden skelnen nævnes det, at ”,,,sådan noget som at, ”det er kun mig, der kan læse aura, så derfor kan man ikke dokumentere det”, altså too bad, så kan man ikke bruge det til noget, synes jeg” (bilag 2, s.1). Det afvises i dette tilfælde, at en virkelighedsforståelse, der ligger ud over den traditionelle sygdomsteori, er værdifuld, fordi den i sin natur ikke kan leve op til kravene for RKU. 
Det er alt i alt min vurdering, at de medicinstuderende generelt ser den traditionelle medicinske forskningsmetode, RKU, som den eneste fornuftige. De inddrager ikke det forhold, at denne forskningsmetode for det første forudsætter en bestemt virkningsmekanisme, og at en sådan virkningsmekanisme for det andet ikke er kendetegnende for en stor del af de alternative behandlingstilgange.  

Paradigmebegrebet
Dette kan til dels skyldes, at det alternative generelt trækkes i etableret retning. Det ukendte trækkes i en mere kendt retning. Det skal forstås på den måde, at de medicinstuderende generelt udtrykker forståelse for, at visse alternative behandlings-tilgange bygger på en fundamentalt anderledes sygdomsforståelse end den traditionelle, men at dette ikke accepteres som virkeligt. F.eks. nævnes akupunktur af stort set alle medicinstuderende som én af de mere seriøse og ”spiselige” alternative behandlings-tilgange. Dette kan umiddelbart undre, da akupunktur arbejder ud fra et meridianprincip, der ikke stemmer overens med den traditionelle sundhedsforståelse (jf. figur 2.1 og 2.3). En medicinstuderende giver dog en forklaring på dette: ”…akupunktur kan du stadig komme med nogle gode bud på, hvordan det virker. Vi bruger f.eks. nogle smerteblokader, hvor man går ind og bedøver nerverne på nogenlunde de samme steder, og så siger man okay, det er nok det, man gør med den dér nål” (bilag 1, s.11). Samme studerende forklarer på et andet tidspunkt, at ”der er jo nogen læger, der bruger akupunktur (…) og man tror absolut ikke på det her meridianhalløj, men lige præcis her og her ser det ud til, at det virker, og derfor bruger vi det. Og så må det være nogen andres opgave at prøve at forklare det i en fysiologisk retning” (bilag 1, s.10). 
	Samme afvisning af det ikke-traditionelle sundhedsparadigme ses i relation til zoneterapi, hvor de umiddelbart uforklarlige behandlingsprincipper trækkes i en forklarlig retning: ”…også det dér med at blive trykket under fødderne, jamen det er jo så bare, at man udløser nogle endorfiner” (bilag 1, s.11). En anden studerende forklarer modstanden mod zoneterapi således: ”Også fordi, de baner der skulle være i zoneterapien, det er jo ikke nogen, vi har kunnet læse om. De nervebaner, vi har læst om, der har nervebanen til storetåen ikke noget med nyren at gøre. Så skulle det være nogle forbindelser i ryggraden måske” (bilag 2, s.3). 
	Man møder blandt de medicinstuderende i en vis udstrækning en bevidsthed om paradigmebegrebet, men ikke en accept. Én studerende ekspliciterer det således: ”Vi har en naturvidenskabelig base. Man kan jo ikke acceptere alt, og man må have en base (…) man kan jo ikke rumme det hele, alt det med paradigmer. Det kan ikke nytte at blande det hele” (bilag 3, s.5). Det viser sig i den forbindelse også, at de typer alternative behandlingstilgange, der ikke på den ene eller den anden måde kan forklares inden for det traditionelle sundhedsparadigme, afvises: ”Men så er der nogle ting, der strider imod vores verdensbillede, homøopati f.eks., fordi at i en molekylær-biologisk tankegang så er det bare rent vand (…) der er mange, når de første gang møder den slags tanker siger stop, der er ikke nogen molekyler, jeg gider ikke beskæftige mig med det, det er til grin” (bilag 1, s. 10).
	Det er min vurdering, at der blandt medicinstuderende tages kraftigt afstand fra virk-ningsmekanismer, der ikke kan forklares inden for et traditionelt sundhedsparadigme. I det omfang, alternative behandlingsprincipper kan drejes i en fysiologisk/kemisk retning, kan de i højere grad accepteres. 

Begrebet holisme
Det helhedsprægede aspekt fylder blandt medicinstuderende ikke eksplicit særlig meget i debatten om alternativ behandling. Dette har i og for sig overrasket mig, da jeg anser det for et væsentligt og ofte benyttet parameter. På den anden side er det også et komplekst begreb, der bliver brugt på vekslende måder og niveauer (jf. figur 2.2, 2.3 og 2.4), hvilket måske kan forklare det eksplicitte fravær. Da jeg til sidst i gruppeinterviewet spurgte specifikt ind til begrebet, kunne de to intet kommentere, og den tredje mente, at ”Det er noget, hvor man arbejder med ånden primært ikke, eller hvad?” (bilag 2, s.4). 
	Man kan dog sige, at det holistiske aspekt er implicit present i debatten på den måde, at det psykologiske aspekt inddrages en række gange, dvs. den vertikale holisme inden for det traditionelle sundhedsparadigme (jf. figur 2.3). Men det er interessant at se, hvordan denne holisme inddrages: ”…det er måske i lige så høj grad som den behandling, de tilbyder [de alternative behandlere), tid til at høre på folk og tid til at samtale, som lægerne ikke har til daglig. Og det tror jeg også kan have en helbredende virkning, at man får lettet sit hjerte” (bilag 2, s.1). En anden siger om zoneterapi, at ”…man selvfølgelig må acceptere, at f.eks. zoneterapi har en psykologisk effekt, og at det jo altid er rart at få nusset fødder” (bilag 3, s.5). Der er med andre ord tale om, at den traditionelle vertikale holisme bruges som forklaringsmodel for andre former for holisme, der ikke umiddelbart kan forklares. F.eks. i relation til en ikke-traditionel horisontal holisme som zoneterapi, hvor en studerende udtaler, at ”…selvom det er anerkendt i befolkningen kan det være lidt svært at spise, at man skulle kunne trykke under fødderne og så virker det et eller andet sted” (bilag 2, s.3).    
Alt i alt er det min vurdering, at der ikke skelnes mellem forskellige former for holisme, og at begrebet eksplicit er meget lidt present i debatten. Implicit bliver det inddraget på den måde, at en umiddelbar forklarlig holisme bruges som forklaringsmodel for andre former for holisme, der er uforenelige med et etableret behandlingsprincip.

Begrebet alternativ
Hvad forstår de medicinstuderende da ved alternativ behandling? 
Det er kendetegnende for debatten blandt de medicinstuderende, at alternativ behandling i vid udstrækning ses som ét felt. Det nævnes ganske vist, at der er tale om ”et broget felt uden nogen klar definition. Alt fra akupunktur til healing kaldes alternativ behandling” (bilag 3, s.2.), og ”at det ikke bare er glaspyramider og akupunktur – at der er en hel masse ind imellem, som vi ikke ved noget om” (bilag 2, s.5). Men det alternative ses stadigvæk grundlæggende som et samlet felt, der er fundamentalt anderledes end det etablerede. Således ser en studerende det som ”…fint, at vi har med lægemidler at gøre. Så må nogle andre tage sig af urtetheerne og plukke aura” (bilag 3, s.3). En anden vurderer, at ”den gennemsnitlige holdning, den mest dominerende, det er, at alternativ behandling det er altså lige lidt for langhåret – meditation og sådan noget” (bilag 1, s.9). Det alternative ses i vid udstrækning som noget sært og anderledes, der står i skarp kontrast til den videnskabelige medicin: ”Nå ja, det er også det dér alternative. Jeg tror, at de billeder, der kommer op, er af en indiansk svedehytte, hvor man sidder og gnider krystaller mod hinanden med nøgne kroppe og mediterer. Det er sådan nogle billeder, når man hører om alternativ behandling. Det er det, der dukker op i folks hoveder, og derfor er det sådan lidt, nå spilder du din tid på det, sæt dig ned og læs noget biokemi” (bilag 1, s.13). 
Det er således min samlede vurdering, at de medicinstuderende grundlæggende opdeler de eksisterende behandlingstilgange i alternative og ikke-alternative. De inddrager ikke under-parametre i deres definition, men holder i vid udstrækning fast i, at der enten er tale om et videnskabeligt og etableret eller om et udokumenteret og alternativt behandlingsprincip. Det er den overordnede holdning, jeg vil tage udgangs-punkt i, når jeg i det følgende inddrager det læringsteoretiske aspekt. Jeg tager i den forbindelse udgangspunkt i den kognitive ligevægtsteori. 

3. Kognition og eksistens

3.1 Kognition og ligevægt
I den traditionelle kognitivistiske læringsteori ses læring som en ligevægtsproces (adaptation). Det vil med andre ord sige, at mennesket søger at tilpasse sig omgivelserne samtidig med, at det søger at tilpasse omgivelserne sin egen kognitive formåen (Piaget 1977, s.13). Denne adaptation foregår i et samspil mellem to typer af processer, dels ”assimilation, dvs. optagelsen af indtryk fra omgivelserne i de allerede udviklede psykiske strukturer” (Illeris 1999, s.27) og dels gennem ”akkomodation, dvs. en ændring af de allerede udviklede strukturer i relation til nye forhold i omgivelserne” (ibid, s.27). 
Dette samspil skal forstås i det perspektiv, at mennesket grundlæggende ses som en ligevægtssøgende, biologisk organisme, et system. Systemet består af subsystemer, der er lænket til hinanden i et stort netværk - det totale system. Hvert enkelt subsystem består af cykliske tankekæder, som er i ligevægt med sig selv og resten af systemet (Piaget 1977, s.5). Det kognitive system således er et system, der søger efter ligevægt, og systemet kan reagere negativt (afvisende) eller positivt (assimilerende/akkomoderende) på nye indtryk (ibid, s.4).
Ligevægtsprocesserne arbejder således på tre planer:
 Ved interaktion inden for det enkelte subsystem
 Ved interaktion mellem 2 eller flere subsystemer
 Ved interaktion mellem det totale system (subjekt) og kontekst (objekt)

Jeg har forsøgt at illustrere disse ligevægtsprocesser i henholdsvis bilag 6a, 6b og 6c.
Et system, der oplever ubalance på et hvilket som helst niveau, vil søge at genoprette den tidligere ligevægtstilstand eller udvikle en ny og forbedret ligevægtstilstand gennem assimilation og/eller akkomodation (ibid, s.13).

Dette syn på det kognitive systems grundlæggende funktion skal ses i sammenhæng med sociale og affektive aspekter. Piaget er ofte blevet kritiseret for ikke at inddrage disse, hvilket efter alt at dømme i en vis udstrækning er en ubegrundet kritik, der bunder i en prioritering i forbindelse med oversættelser (Glaserfeld, s.264). Ifølge Piaget spiller det kognitive i en læringssituation sammen med det affektive og det sociale i en kompleks dynamik, påvirket af de udfordringer, det totale system udsættes for (Piaget 1981, s.41).	Dette perspektiv bliver særlig relevant, når vi har med overskridende læreprocesser at gøre. Men selvom Piaget lægger vægt på de affektive og sociale aspekters betydning, præciserer han – så vidt jeg er orienteret - ikke, hvordan de affektive og sociale aspekter mere præcis indgår i den samlede læringssituation. Jeg finder det yderst væsentligt at inddrage disse to aspekter i forhold til den aktuelle undervisningssituation, der netop søger at udfordre og overskride en gængs forståelsesramme. Jeg vil derfor i det følgende kort se nærmere på overskridende læreprocesser.  
3.2 Overskridende læring
Det skal indledningsvis nævnes, at akkomodationsbegrebet i sig selv kan siges at beskrive en overskridende læring. Hos Knud Illeris hedder det således, at ”akkomodation indebærer en overskridelse af det allerede udviklede beredsskab og kan karakteriseres som overskridende læring” (Illeris 1999, s.27). Mads Hermansen pointerer derudover, at akkomodativ læring indebærer en omstrukturering og overskridelse af assimilative ”læringsprodukter” via kritiske analyser (Hermansen 1996, s.101). Endelig lægger Thomas Nissen vægt på, at ”selve det akkomodative indlæringsforløb er et for individet belastende forløb, præget af uro, forbavselse og overraskelser og kræver et vist overskud” (Illeris 1999, s.32). 
	Der er her på forskellig vis tale om en udvidelse af Piagets akkomodationsbegreb. Jeg ser dog to problemer i relation til denne udvidelse. For det første er der netop stor forskel på, i hvilket omfang og på hvilke måder begrebet udvides. For det andet er der også internt forvirring omkring definitionen; hos Illeris hedder det således, idet der henvises til en opdeling af læring i fire niveauer, at ”næsten al menneskelig læring [foregår] på niveau II, herunder f.eks. de processer, Piaget typisk beskæftiger sig med som assimilation og akkomodation” (ibid, s.46). Senere skriver han dog, at ”det [er] umiddelbart indlysende, at læring III, ligesom refleksion, relaterer sig til akkomodation” (ibid, s.50).   
	For at undgå en lignende forvirring vil jeg derfor hellere introducere overskridende læring som det præsenteres med mere specifikke termer af tre udvalgte teoretikere. Det drejer sig i første omgang om den amerikanske psykolog Chris Agyris, der arbejder med begreberne single-loop og double-loop læring. Single-loop læring er det, man kunne kalde en ”mere af det samme”-læringsproces, hvor man søger at forholde sig til et problem ud fra en allerede eksisterende grundlæggende forståelsesramme (jf assimilation) (Agyris 1991, s.100). Double-loop læring er derimod kendetegnet ved en overskridelse af denne ramme og ved en selvrefleksion over egne normer, fordomme o.l. Individets identitet kan her udfordres. Double-loop læring er overskridende læring, men adskiller sig fra Piagets akkomodationsbegreb ved dets fokus på det selvreflekterende aspekt (Agyris 1991, s.100).	
Relevant er også den finske lærings- og organisationspsykolog Yrjö Engeström og hans videreudvikling af Gregory Batesons læringsteori. Engeström opererer med det, han kalder ekspansiv læring, der skal forstås som en overskridelse af en allerede udviklet erkendelsesmæssig struktur og af dennes grundlæggende præmisser. Der er i højere grad end hos Agyris tale om metalæring, da den ekspansive læring lægger op til en ”overskridelse af den tidligere lærings konstituerende betingelser” (og ikke blot en refleksion over egne normer, fordomme o.l.) og stiler efter ”en frisættelse fra netop disse betingelser” (Illeris 1999, s.49). I den forbindelse tillægger Engeström motivationen grundlæggende bretydning. Derudover inddrager Engeström et socialt og samfundsmæssigt aspekt, som Agyris ikke har med.
	Endelig skal Poul F. Colaizzi nævnes, da han inddrager det eksistentielle aspekt i sin tilgang til overskridende læring. Der er tale om såkaldt genuin læring, hvilket betegner en – i forhold til Agyris og Engeström - mere radikal form for overskridende læring ud fra en eksistentiel forståelsesramme. Hermansen nævner personlige paradigmeskift i sine kommentarer til Colaizzis læringsteori (Hermansen 1992, s.92). Motivationsbegrebet udvides hos Colaizzi til at rumme mere end interesse og/eller forpligtethed (jf. Engeström), da det eksistentielle meningsaspekt inddrages langt mere eksplicit.

Akkomodationsbegrebet bliver i ovenstående på forskellig vis udvidet til at omfatte sociale, følelsesmæssige og eksistentielle aspekter. Jeg finder som tidligere nævnt en sådan udvidelse nødvendig i relation til den aktuelle undervisningssituation. I særdeleshed finder jeg Colaizzis eksistentielle læringsbegreb relevant, da der netop hvad angår alternativ behandling bl.a. er tale om udfordring af et grundlæggende paradigme. 
Dog savner jeg, i relation til at nærme sig en mere konkret tilgang til den formidlingsmæssige del, nogle egentlige analyse- og forståelsesredskaber, hvilket jeg ikke finder hos de nævne teoretikere, og hvilket i det aktuelle tilfælde gør dem svært anvendelige. For at nuancere/specificere det eksistentialistiske aspekt og for at få en bedre forståelse af de mekanismer, der spiller ind i en given undervisningssituation, har jeg derfor valgt slutteligt at inddrage den engelske eksistenspsykolog Emmy van Deurzen-Smith. 
3.3 Eksistentiel læring og psykologi
Van Deurzen opererer i sin eksistenspsykologiske menneskeforståelse med fire livsverdener, fire eksistentielle dimensioner: en fysisk livsverden, en social livsverden, en personlig livsverden og en idémæssig livsverden. Det skal forstås på den måde, at mennesket konstant er involveret i et firedimensionelt kraftfelt, som danner grundlaget for den måde, hvorpå vi forholder os til os selv og vore omgivelser - den måde, hvorpå vi færdes i verden (van Deurzen 1999, s.141). Vi har med andre ord alle en kropslig eksistens, en eksistens sammen med andre, en eksistens med os selv samt en eksistens i forhold til et betydningssystem (van Deurzen 1995, s.139). Adskillelsen de fire livsverdener imellem er udelukkende analytisk – i praksis er de tæt forbundne, væver og blander sig ind i hinanden (ibid, s.139-141). 
	Den fysiske livsverden er den mest grundlæggende af de fire livsverdener. Vore kroppe indgår i et samspil med de fysiske omgivelser ved at interagere med verden gennem vores basale senso-motoriske system. Lugt, hørelse, smag, syn og berøring er de væsentlige funktionskanaler, der regulerer vore oplevelser i den fysiske livsverden. Enhver må finde sin balance mellem de negative og positive poler i den fysiske sfære; liv og død, sundhed og sygdom, rigdom og fattigdom, lyst og smerte (van Deurzen 1999, s.146).
	Den menneskelige eksistens’s anden dimension er forholdet til andre. Den sociale livsverden dækker over den måde, hvorpå vi forholder os til tilstedeværelsen af andre mennesker i en offentlig verden. Hvor det fysiske funktionsniveau reguleredes gennem vore sanser, reguleres det sociale funktionsniveau af vore følelser. Vi har alle et grundlæggende behov for en vis anerkendelse som socialt individ, og vi må alle leve med paradokserne i nærhed og afstand, dominans og underkastelse, samhørighed og ensomhed, tilknytning og isolation, accept og afvisning, beundring og fordømmelse (ibid., s.162).
	Den menneskelige eksistens’s tredie dimension er vores forhold til os selv. Oplevelser og erfaringer fra det fysiske og det sociale funktionsniveau danner grundlaget for den indre verden, vi konstruerer og forbinder os med gennem vores “jeg” eller “selv”. Hvor det sociale funktionsniveau reguleredes af vore følelser, reguleres det personlige funktionsniveau af tænkning i ordets bredeste betydning, dvs. verbal såvel som non-verbal. Det er for alle mennesker en daglig udfordring at finde en balance mellem den omgivende verden og vores indre verden, vores egen identitet. I en søgen efter autonomi bevæger vi os i den personlige livsverden mellem integritet og desintegration, identitet og forvirring, fuldkommenhed og mangelfuldhed, tillid og tvivl (ibid., s.134).
	Den menneskelige eksistens’s fjerde dimension dækker over vores forhold til værdiernes absolutte verden. Der er tale om det betydnings- eller værdisystem, vi lever efter, og som skaber mening for os i verden.	Hvor det fysiske funktionsniveau henviste til den enkeltes forbindelse med den konkret levende verden, således henviser den idémæssige livsverden til den enkeltes forbindelse med tilværelsens abstrakte og absolutte aspekt (ibid., s.134). Det er her, vi beskæftiger os med vore idéer og overbevisninger om tilværelsen, verden, os selv og vore idealer. Som i de andre livsverdener slås vi på det idémæssige funktionsniveau med modsætninger, som vi må forholde os til og tage i betragtning. I søgen efter visdom bevæger vi os mellem mening og meningsløshed, sjælefred og skyld, formål og håbløshed, godt og ondt (ibid, s.173).

Disse vores eksistens’s fire dimensioner omfattes og domineres hver især af polære kræfter og modsætninger. Hver livsverden indeholder positive og en negative poler - der er ikke noget, der er sort/hvidt. Vi bevæger os konstant i disse felter af modsætninger, disse energier og mønstre af tiltrækning og frastødelse, som vi er indfældet i og forbundet med (van Deurzen 1995, s.136). Tilværelsen kan defineres som en konstant dynamisk bevægelses-aktivitet mellem disse modsætninger for at vedligeholde - eller genoprette - en tilfreds-stillende balance. Der er ikke én af de fire livsverdener, der grundlæggende er vigtigere end de andre, men de kan fylde forskelligt i den enkeltes tilværelse. På grundlag af det, der giver mening, finder den enkelte sin egen eksistentielle balance - en balance mellem de negative og positive poler i de enkelte livsverdener (jf. bilag 7a), en balance mellem livsverdenerne indbyrdes (jf. bilag 7b) og en balance forskellige kontekster imellem (jf. bilag 7c). 
	I et læringsperspektiv er det relevant at lægge vægt på, at mennesker i den eksistenspsykologiske forståelse som udgangspunkt reagerer negativt overfor alt, der ikke giver mening for den enkelte – truer vedkommendes eksistentielle balance.
3.4 Et kognitivt-eksistentielt perspektiv
Jeg tager således mit teoretiske udgangspunkt i det, jeg har valgt at kalde et kognitivt-eksistentielt perspektiv. På trods af, at den kognitive og den eksistentielle tilgang kan siges at have forskellige udgangspunkter, bliver det fælles perspektiv for mig at se sammenhængende, da de to tilgange i vid udstrækning arbejder ud fra en fælles forståelsesramme. Denne sammenhæng skulle blive tydelig, hvis man sammenligner bilag 6a-c og 7a-c. Med Agyris, Engeström og Colaizzis teorier om overskridende læring som bindeled, anser jeg således van Deurzens teori om livsverdenerne som analytiske redskaber til en dybere forståelse af de kognitive læringsprocesser. 
I det kognitive-eksistentielle læringsperspektiv er læreprocessen afhængig af, hvorvidt det givne undervisningsindhold accepteres eller afvises af den enkelte. I hvilken grad dette er tilfældet afhænger af, hvordan det givne undervisningsindhold påvirker den enkeltes kognitive-eksistentielle ligevægt/balance – på hvilke måder den formidlede viden relaterer sig til det samlede system. Jeg vil i det følgende inddrage dette perspektiv, idet jeg ser nærmere på forholdet mellem medicinstuderende, alternativ behandling og meningsgivende læreprocesser.

4. Medicin og mening

4.1 Alternativ behandling og livsverdener 
Hvis udgangspunktet er, at en læreproces er afhængig af, hvorvidt indholdet er meningsgivende for den enkelte, må det i relation til opgavens fokus være relevant at undersøge, hvordan den aktuelle undervisning, der sigter på at udfordre eller overskride de studerendes vante forståelsesramme, kan tænkes at være meningsgivende. Ud fra interviews og observationer vil jeg i det følgende se på, hvordan en undervisning i alternativ behandling umiddelbart relaterer sig til de medicinstuderendes fire livs-verdener, og hvilke formidlingsmæssige retningslinjer dette giver for en fremtidig undervisningssituation.     
4.2 Den fysiske livsverden
Nøglebegreberne er i denne livsverden overlevelse, sanser, kroppen, liv, sundhed og lyst (van Deurzen 1999, s.385). 
Som det fremgår af bilag 3, blev det fysiske aspekt i vid udstrækning inddraget på basisgruppedagen. GIM-gruppen havde til deres præsentationsstand hyret to kirotera-peuter (jf. bilag 5), der dagen igennem gennemførte behandlinger af interesserede. 
Kiroterapien tiltrak primært opmærksomhed på grund af behandlingens udførelse, der ikke inkluderede nogen form for berørelse og bestemt repræsenterede en overskridelse af gængs forståelsesramme. Denne opmærksomhed havde primært form af afstandtagen. Jeg noterer: ”Kiropatient 4 er under behandling, men reagerer ikke på behandlingen. Der er kun få, der ser på. Én tilskuer siger: ”Jeg ville dø af grin, hvis det var mig”. På et tidspunkt går personer forbi og skæver kort til kiroterapi-behandlingen. Den ene siger: ”Svæver han nu? Det dér er totalt til grin. Aura og sådan noget. Akupunktur har jeg respekt for” (bilag 3, s.4). Jeg noterer senere: ”To personer står ved GIM-gruppens stand og lytter til diskussionene samtidig med at de snakker. Den ene peger på et tidspunkt over på kiroterapi-behandlingen og siger: ”Jeg tror på, at akupunktur virker, men har du set det dér?” (bilag 3, s.5). 
Den primære reaktion fra tilskuere er således afvisende. Anderledes forholder det sig dog med den behandlede i et af de tilfælde, hvor behandlingen havde en kraftig effekt. Jeg noterer: ”Patienten foretager gennem hele behandlingen disse krampeagtige bevægelser med hele den midterste del af overkroppen. Han giver udtryk for, at han på ingen måde selv er herre over det, der sker. Undervejs siger han bl.a. ”Det her er det mest syrede, jeg har oplevet”, ”Hold kæft, hvor er det mærkeligt”, ”Jeg gør ingenting”, ”Shit mand, det er så syret, det her”. Han kommunikerer undervejs med en række af de personer, der har samlet sig og ser på, idet han gentagne gange pointerer, at han intet som helst gør for at fremkalde bevægelserne” (bilag 3, s.4). Den kropslige eksistens er her inddraget, og i relation til en evt. læreproces snakker jeg senere med patienten og noterer: ”Jeg taler kort med kiropatient 2, der fortæller, at det har været en ”helt sort oplevelse”: Han siger, at han ikke helt ved, hvad han skal tro eller mene, men at smerterne i ryggen er væk. Han siger bl.a.: ”Jeg har edderman’me fået noget at tænke over” (bilag 3, s.4). Der er her tale om en overskridende oplevelse på et fysisk plan, hvor man sagtens kunne forestille sig, at en form for overskridende læring havde fundet sted.  
	Der er dog flere problemer i dette perspektiv. Inddragelse af den fysiske livsverden er i første omgang problematisk, da en fremtidig undervisningssituation ikke i nævneværdig grad ville kunne inddrage udfoldelsen af den kropslige eksistens. Som nævnt i kapitel 3 forholder jeg mig realistisk til problematikken på den måde, at undervisningen skal kunne gennemføres inden for vante formidlingsmæssige rammer. Men selvom man kunne inddrage et fysisk aspekt i undervisningen, ville det være tvivlsomt, hvorvidt dette ville have en effekt. Det ville for det første kræve, at samtlige studerende på den ene eller den anden måde blev inddraget, hvilket er urealistisk. For det andet ville det være en forudsætning, at den givne fysiske påvirkning i form af en behandling i en vis udstrækning var succesfuld, hvilket ikke ville kunne garanteres. Kiropatient 2 må umiddelbart ses som et særtilfælde på basisgruppedagen.
	Min vurdering er således, at der i relation til den fysiske livsverden ikke umiddelbart er noget, der indvirker negativt på den eksistentielle ligevægt, da behandlingen ikke er ubehagelig. Men der er et stort praktisk problem, hvilket gør perspektivet mindre relavant.
4.3 Den sociale livsverden
Nøglebegreberne er i denne livsverden interaktion, samarbejde, kommunikation, accept, høre til, beundring og anerkendelse (van Deurzen 1999, s.385). 
Hvad den sociale livsverden angår, kom en række interessante ting frem under interviews og observation. Det generelle indtryk er, at det i et socialt perspektiv på mange måder er problematisk at beskæftige sig med alternativ behandling. I gruppeinterviewet blev det samstemmende pointeret, at der er en kraftig risiko for at blive til grin blandt medstuderende, hvis man åbenlyst bekender sig for meget til alternative behandlings-former. Én af de studerende siger: ”Kan I huske hende, vi havde, der gik til biopat? Jeg læste sammen med hende på de to første semestre. Det var da noget, der var sådan lidt hø-hø” (bilag 2, s.6). En anden kommenterer dette: ”Jamen altså, hvis hun har fået det bedre af det rent fysisk, fordi hun troede, hun gjorde noget godt for sig selv, så er det også okay” (bilag 2, s.6). En tredje studerende siger om alternativ behandling i et andet interview: ”…det er noget, folk griner lidt af. Nå ja, det er også det dér alternative (…) derfor er det sådan lidt, nå spilder du din tid på det, sæt dig ned og læs noget biokemi” (bilag 1, s.13). På basisgruppedagen noterer jeg: ”Gæst 4 har selv personlige erfaringer med alternativ behandling, men oplever, at den generelle stemning er meget kritisk. Hun siger på et tidspunkt: ”Man får skæld ud af medstuderende, når man snakker om naturmedicin, f.eks.”. Hun præciserer, at skæld ud delvist skal forstås i anførselstegn, men også kun delvist” (bilag 3, s.5).
	Det er således min vurdering, at der i relation til den sociale livsverden er et betragteligt problem. Det kan i udfoldelsen af denne i vid udstrækning have negativ indflydelse på den eksistentielle ligevægt, hvis man som medicinstuderende beskæftiger sig med alternativ behandling.  
4.4 Den personlige livsverden
Nøglebegreberne er i denne livsverden tænkning, personlighed, karriere, selvværd, integritet, identitet og fuldkommenhed (van Deurzen 1999, s.385). 
Det er velkendt, at medicinstudiet i Danmark er et hårdt studie med en stor læsebyrde. Mange af de medicinstuderende, der holder fast i studiet, vil gerne i en vis udstrækning gøre karriere inden for faget. I den forbindelse siger en studerende: ”Man skal nok ikke satse på, at man skal være på Riget og forske i et eller andet, hvis man tror for meget på sådan noget [alternativ behandling]. Man kan jo se, at f.eks. på Aalborg Sygehus ved jeg, at der er en kræftlæge, der har forsøgt at lave noget forskning sammen med alternative behandlere, og jeg tror, at man kommer meget nemmere afsted med det ved at være ude i provinsen, hvor mange har lidt videre rammer, og hvor der ikke er så mange, der peger fingre og sådan noget” (bilag 2, s.6). En anden siger: ”Jeg tror også, at det ville lægge en bremser, hvis man bekendte sig. Nå, det er hende der, der tror på det alternative. Så ville man hurtigt blive sorteret fra nogle steder” (bilag 2, s.6). De medicinstuderende peger her for det første på, at der karrieremæssigt kan være problemer med at beskæftige sig med alternativ behandling. De udviser en opfattelse af, at det kan besværliggøre det videre forløb gennem systemet, hvis man afviger alt for meget fra de gængse forståelsesrammer. De pointerer for det andet, at der kan være en tendens til at blive sat i bås som ”hende der, der tror på det alternative”. Personligheds- og identitetsmæssigt kan det således have en betydning at bekende en interesse for alternativ behandling.
Hos en enkelt studerende (der er medlem af GIM-gruppen) møder man dog et lidt andet syn. Her lægges der i relation til lægefaget vægt på, at ”…hvis man vil være en seriøs læge, så bliver man nødt til at være orienteret om lidt af alle de her ting” (bilag 1, s.14). Vedkommende lægger dog vægt på, at dette ikke er den generelle holdning blandt medicinstuderende: ”Det er jo så et af argumenterne imod: Man siger, at man kan jo ikke lære alt” (bilag 1, s.14). Det er kendetegnende, at viden om alternativ behandling ikke ses som en naturlig del af medicinstudiet. To andre studerende konstaterer, at: ”..der er så meget, man ikke bliver undervist i” (bilag 3, s.3) og at, ”Patienterne må også selv tage et ansvar. Der er tusind ting, vi burde vide noget mere om” (bilag 3, s.5).  
Det er min vurdering, at det også i relation til den personlig livsverden kan være problematisk at beskæftige sig med alternativ behandling. De studerende ser en negativ indflydelse på karrieremuligheder såvel som en fare for at blive sat i en alternativ bås. De studerende ser det ikke som en naturlig del af en mediciner-identitet at beskæftige sig med alternativ behandling.      
4.5 Den idémæssige livsverden
Endelig vil jeg se nærmere på den idémæssige livsverden, hvor nøglebegreberne er idéer, eksistens, sandhed, formål, sjælefred, det gode og visdom (van Deurzen 1999, s.385). 
	Som beskrevet i kapitel 2, er det kendetegnende for de medicinstuderende, at de afviser behandlingstilgange, der på den ene eller den anden måde overskrider den gængse forståelsesramme. I det omfang alternative behandlingsprincipper kan forklares inden for denne forståelsesramme, kan de accepteres. Én af de studerende siger om sin egen tro og om medicinstudiet generelt: ”Jeg vil sige, at efter jeg er kommet på det her studie, så tror jeg f.eks. ikke på liv efter døden længere. Altså ånden, den sidder i hjernen, det er nogle ting, der fungerer, nogle molekyler, der kører rundt, og når du bliver lagt i jorden, så rådner du og det gør hjernen altså også. Det er bare sådan….det er trist, at det er blevet sådan, men det her studie, det synes jeg bare gør, at man kommer ind på sådan én linje. Men det ved jeg jo så, at der er andre, der ikke gør” (bilag 2, s.4).
Det er dog interessant at se, at det netop ikke er alle, der kommer ind på sådan en linje - en overskridelse af den gængse forståelsesramme bliver ikke nødvendigvis afvist i et bredt perspektiv. Således siger en studerende: ”Jeg ved ikke, om jeg tror så meget på meridianer, men hele qi-tankegangen, sådan noget med, at der er en energi, en livskraft f.eks., det synes jeg, at vi mangler i vestlig medicin” (bilag 1, s.9). Da jeg spørger ind til det umiddelbart ulogiske forhold mellem en positiv indstilling til qi-tankegangen, men en negativ indstilling overfor meridian-begrebet, svarer den studerende: ”Ja, men det er måske bare fordi, at meridianbanerne, det er måske bare for konkret i forhold til, hvad man har at hænge det op på. Hvor man kan sige, at troen på, at der er en livskraft, det er virkelig noget, der er udtryk for en parameter, vi ikke kan kontrollere og ikke kan begribe lige nu. Nogle gange synes jeg bare netop f.eks., at med meridianer, så gør man noget, der egentlig er ubegribeligt, til alt for håndfast i forhold til, hvad det kan klare” (bilag 1, s.9). Jeg finder dette interessant, fordi det viser, at en afvisning af alternative behandlingstilgange, der overskrider den gængse forståelsesramme, ikke nødvendigvis medfører en afvisning generelt af andre forståelsesrammer. Det afvises specifikt i relation til lægefaget, men ikke i et bredere perspektivt. Dette samme er tilfældet i et andet interview, hvor en studerende siger: ”Jeg har f.eks. aldrig været mere troende, end jeg er efter jeg er startet på studiet (…) jeg har et større behov for at gå i kirke og tro på, at der er noget andet end mig selv, der er guddommelig, og kan reparere hvad som helst, bare fordi der ikke er andet end nogle nerver og celler” (bilag 2, s.4). Samme person har gennem interviewet udtalt sig kritisk om bl.a. irisanalyse, homøopati og energibaner, idet vedkommende har lagt vægt på den manglende dokumentation af behandlingsprincipperne.
Det er min vurdering, at det i relation til den idémæssige livsverden ikke nødvendigvis er problematisk i sig selv at beskæftige sig med alternativ behandling i relation til sundhed. Der er tendens til, at en overskridelse af den gængse forståelsesramme hos nogle medicinstuderende accepteres, hvis den holdes adskilt fra det konkrete medicinsk-faglige område. 
4.6 Den samlede balance
Jeg har i ovenstående søgt at sammenholde de medicinstuderendes forhold til alternativ behandling med hver af de fire livsverdener, idet jeg ser disse forhold som grundlæggende i relation til det kognitive aspekt og dermed til den samlede læreproces. 
Som tidligere nævnt er adskillelsen mellem livsverdenerne dog analytisk, og de enkelte livsverdener er i praksis tæt forbundne (jf. bilag 7b). Det fremgår da også tydelig i ovenstående afsnit, at de fire aspekter i sagens natur påvirker hinanden. For kiropatient 2 havde den fysiske oplevelse med stor sandsynlighed betydning for det idémæssige aspekt. Man kan også let forestille sig, at ønsket om social accept i mange tilfælde påvirker den studiemæssige identitet. Samtidig er det oplagt, at ønsket om en karriere inden for feltet kan have indflydelse på både det sociale og det idémæssige aspekt. 
Jeg finder denne forbundenhed relevant på den måde, at det siger noget om samspillet mellem de områder, hvor der blandt de medicinstuderende er henholdsvis ”åbent” og ”lukket” overfor alternativ behandling. Det var i relation til de fire livsverdener min vurdering, at det idémæssige aspekt var det eneste, der ikke umiddelbart var problematisk. Det fysiske aspekt var mindre relevant på grund af praktiske problemer, og hvad angik det sociale og det personlige aspekt, gav det grundlæggende ikke mening for de medicinstuderende at beskæftige sig med alternativ behandling. På det idémæssige plan var der en vis åbenhed overfor forståelsesrammer, der lå udover den gængse. 
   Det er min samlede vurdering, at det i et eksistentielt perspektiv generelt er problema-tisk for de medicinstuderende at beskæftige sig med alternativ behandling. Problemer i relation til den sociale og den personlige livsverden påvirker det idémæssige aspekt på en sådan måde, at den samlede eksistentielle balance ikke accepterer alternative forståelsesrammer, hvis disse optræder i en konkret faglig-medicinsk kontekst (jf. bilag 7c). Dette er problematisk i relation til en undervisningssituation, da et givent undervisningsindhold i et kognitivt-eksistentielt perspektiv afvises, hvis det ikke ses som meningsfuldt. 
Alligevel ses dog en overordnet åbenhed på det idémæssige plan, hvor alternative forståelsesrammer netop accepteres i et bredt kontekstperspektiv. Dette er for mig at se det eneste aspekt, der blandt de medicinstuderende i den aktuelle undervisnings-sammmenhæng kan ses som meningsfuldt, og jeg vil derfor pege på en idémæssig tilgang som den mest hensigtsmæssige. Det skal i praksis forstås på den måde, at jeg vil anbefale, at man fokuserer på en undervisning om alternativ behandling fremfor en undervisning i alternativ behandling. Man bør formidle viden om feltet i et bredt perspektiv fremfor at udvælge enkelte behandlingstilgange. På denne måde kan undervisningens indhold formidles på et teoretisk abstrakt plan, hvilket jeg vurderer til at være mindre problematisk i relation til den eksistentielle balance og dermed til den samlede læreproces i et kognitivt-eksistentielt perspektiv.
	Dette er mit udgangspunkt, når jeg i det følgende vil forsøge at sammenholde læringsteoretiske aspekt fra dette kapitel med det indholdsmæssige fra kapitel 2. 

5. Retningslinjer for en fremtidig undervisning
5.1 Indhold og formidling
Hvordan kan vi da sammenholde det indholdsmæssige og det formidlingsmæssige aspekt i relation til en fremtidig undervisningssituation? 
	Konklusionen i kapitel 2 var, at de medicinstuderende grundlæggende opdeler de eksisterende behandlingstilgange i alternative og ikke-alternative. De inddrager ikke under-parametre i deres definition, men holder i vid udstrækning fast i, at der enten er tale om et videnskabeligt og etableret eller om et udokumenteret og alternativt behandlingsprincip. Konklusionen i kapitel 4 var, at det generelt ikke giver mening for de medicinstuderende at beskæftige sig med alternativ behandling, men at der var en vis åbenhed på det idémæssige plan, hvilket lægger op til en undervisning om fremfor i alternativ behandling. 
	Man kunne i den forbindelse tolke situationen på den måde, at den skarpe adskillelse mellem alternative og ikke-alternative behandlingsformer for de medicinstuderende er hensigtsmæssig i relation til at tage afstand fra et område, der eksistentielt set er problematisk. Jo skarpere adskillelsen er, jo lettere er det at afvise aspekter, der kunne have uønsket indvirkning på den samlede eksistentielle balance. Dette forklarer også tendensen blandt de medicinstuderende til at dreje de mest benyttede alternative behandlingstilgange som akupunktur og zoneterapi i en etableret retning ved at forklare deres virkningsmekanismer ud fra en gængs medicinsk forståelsesramme. 
Jeg vil foreslå, at en fremtidig undervisning tager udgangspunkt i denne skarpe adskillelse og indholdsmæssigt sigter på at nuancere den. Hvis målet med undervisningen er at opnå en større forståelse for alternativ behandling hos de studerende, må det være relevant at udfordre en opfattelse, der for det første er fagligt tvivlsom, og som for det andet fastholder de studerende i en ensidig afvisning af et meget komplekst felt. Dette indholdsmæssige fokus stemmer glimrende overens med den formidlingsmæssige ramme; undervisningen bør arbejde ud fra et idémæssigt perspektiv, hvilket jeg forstår på den måde, at man ud fra en videnskabsteoretisk ramme og på et teoretisk meta-niveau præsenterer feltets kompleksitet – man underviser om alternativ behandling. Dette er for mig at se den mest hensigtsmæssige måde at imødekomme såvel den generelle afvisning af alternativ behandling som den åbenhed overfor alternative forståelsesrammer, der samtidig ses hos de medicinstuderende på et overordnet ikke-konkret plan. Undervisningen må da på sigt via en udfordring af den dikotomiske opdeling af feltet søge at udvide de studerendes åbenhed til at inkludere den faglig-medicinske kontekst (jf. bilag 7c).
5.2 Undervisning om alternativitet
Hvilken kompleksitet er det da mere nøjagtigt, man bør undervise om? Kapitel 2 viste, at der blandt de medicinstuderende ike synes at være nogen udbredt forståelse for, at det alternative felt på den ene side adskiller sig grundlæggende fra det etablerede felt, men at de to områder på den anden side har en række overlappende aspekter. At der er en signifikant forskel på standardiserede og individuelle behandlingsprincipper, men at begge virkningsmekanismer eksisterer inden for begge områder. At holisme på forskellig vis praktiseres i begge sundhedssystemer, men at der kan være tale om fundamentalt forskellige former for holisme. Og at en lang række af de alternative behandlingstilgange udmærket kan forklares inden for det traditionelle sundhedsparadigme, hvorimod andre indskriver sig under et ikke-traditionelt paradigme og mister deres grundlag, hvis de presses ind i traditionelle forståelsesrammer. 
På spørgsmålet om, hvilke alternative behandlingsformer, man kunne inddrage på medicinstudiet, foreslår en studerende, ”at man tager de dele af alternativ behandling, der nærmer sig den etablerede behandling, og dropper at kalde dem alternative” (bilag 3, s.2). Man kan sige, at de medicinstuderende anskuer alternativ behandling enten som noget, der er uforeneligt med etableret behandling og derfor alternativt, eller som noget, der er foreneligt og derfor ikke alternativt. Problemet i den forbindelse er, at alternative behandlingsformer, som beskrevet i afsnit 2.1, kan være forenelige med etablerede behandlingsformer i relation til visse parametre, men ikke i relation til andre. Hvis man kræver, at de alternative behandlingsformer skal være forenelige med de etablerede på alle parametre, vil man med stor sandsynlighed enten opnå, at meget få alternative behandlingstilgange bliver accepteret, eller at disse bliver ”etableret” i en sådan grad, at de mister deres grundlag. Jeg har illustreret dette i figur 5.1 med henholdsvis skæringslinje (1) og (2).

Ingen alternativitet																	         Stor alternativitet
  			   												   (3)	
          (1)																											 (2)	
Det traditionelle paradigme							  				            Det ikke-traditionelle paradigme
 
Ikke-holistisk tilgang																              Meget holistisk tilgang

Standardiseret behandlingstilgang										            Individuel behandlingstilgang

Figur 5.1 Opfattelser af alternativitet

Det væsentligste punkt i forhold til at give medicinstuderende en større forståelse overfor alternativ behandling, er derfor som nævnt for mig at se at fokusere på feltets kompleksitet. At formidle viden om de måder, hvorpå alternative behandlingstilgange kan være forenelige med de etablerede og de måder, hvorpå de kan være uforenelige – og at de kan være begge dele på samme tid. Jeg anser i den forbindelse de tre beskrevne parametre, jeg har beskrevet i kapitel 2, for at være de grundlæggende, men andre kunne også inddrages. Det væsentlige er, at undervisningen udfordrer den dikotomiske opdeling i alternative og ikke-alternative behandlingsprincipper og i et overordnet perspektiv giver de medicinstuderende en større forståelse for den kompleksitet, der kunne illustreres med skæringslinje 3. 

6. Konklusion
Jeg spurgte indledningsvis:

Hvilke aspekter er i et pædagogisk-psykologisk perspektiv væsentlige at inddrage, når man skal tilrettelægge en undervisning i alternativ behandling for medicinstuderende? 

Spørgsmålet skulle anskues både i relation til det indholdsmæssige og i relation det formidlingsmæssige område. 

Idet jeg anser en kognitiv-eksistentialistisk tilgang for at være mest relevant i relation til den aktuelle undervisningssituation, konkluderer jeg i opgaven, at det er væsentligt at tage udgangspunkt i, hvorvidt undervisningens indhold er meningsgivende for de studerende. På grundlag af interviews og observation konkluderer jeg med udgangspunkt i van Deurzens teori om de fire livsverdener, at det generelt ikke giver nogen mening for de medicinstuderende af beskæftige sig med alternativ behandling. Dog ses en åbenhed overfor alternative forståelsesrammer på et overordnet plan, hvorfor jeg anbefaler, at en fremtidig undervisning fokuserer på at formidle viden om alternativ behandling fremfor at undervise i alternativ behandling.
Indholdsmæssigt konkluderer jeg, at de medicinstuderende skelner meget skarpt mellem alternative og ikke-alternative behandlingstilgange. De udviser en begrænset accept af og forståelse for feltets kompleksitet – at alternative behandlingsprincipper kan være alternative i relation til visse parametre og ikke i relation til andre. Det er kendetegnende, at behandlingstilgange enten bliver afvist, fordi de er alternative, eller accepteret fordi deres virkningsmekanisme kan forklares inden for en gængs medicinsk forståelsesramme.
    Jeg konkluderer samlet, at det vil være hensigtsmæssigt, at en fremtidig undervisning fokuserer på at formidle viden om det alternative felts kompleksitet. At undervisningen på et teoretisk abstrakt plan søger at give de studerende en større forståelse for grader af alternativitet fremfor at udvælge enkelte alternative behandlingsprincipper til præsentation. På denne måde kan undervisningen tage højde for, at det grundlæggende ikke giver mening for de medicinstuderende at beskæftige sig med alternativ behandling, men at der samtidig ses en åbenhed overfor alternative forståelsesrammer i et bredt ikke-konkret perspektiv. Idet jeg ud fra et kognitivt-eksistentielt perspektiv tager udgangspunkt i, at et givent undervisningsindhold afvises, hvis det ikke giver mening for den enkelte, ser jeg således samlet en undervisning om alternativitet som den mest hensigtsmæssige tilgang. 

7. Et praktisk glimt af realisme
Denne opgave har haft et rent teoretisk sigte og har ikke set det som sin opgave at forholde sig til overvejelser omkring praktisk undervisningspolitisk gennemførlighed. Derfor skal det afslutningsvis nævnes, at man i Sverige og i Norge har haft de allerstørste vanskeligheder med at få integreret undervisningselementer om alternativ behandling på medicinstudierne. Det er lykkedes ganske få steder (Karolinska og Örebro i Sverige samt Oslo og Tromsø i Norge. Elverum i Norge skulle efter planen prøvekøre et modul i efteråret 2003). Der er dog i alle tilfælde tale om valgfrie kurser for et bredt udvalg af sundhedsstuderende.
Danmark er i den henseende endnu mere konsekvent i sin afvisning, da der på ingen af de tre medicinske fakulteter eksisterer undervisning i/om alternativ behandling af nogen art. Dette på trods af, at man i undervisningsministeriets rapport fra evalueringen af den lægevidenskabelige kandidatuddannelse, december 1996, i forbindelse med alternativ behandling kan læse, at: ”Det anbefales at uddannelsen giver de studerende viden om udvalgte emner, eksempelvis akupunktur, manuel medicin og homøopati”. Dette er ikke tilfældet, selvom medicinstudiet i København sidste år fik ny studieordning.
I et realistisk perspektiv må man derfor sande, at en obligatorisk undervisning om alternativ behandling for medicinstuderende ikke ligger lige for. Derfor bør man sigte mod at integrere ovenstående undervisningindhold i den obligatoriske undervisning om videnskabsteori. Indholdsmæssigt er der intet problem i dette, og det er en langt mere realistisk strategi, som feltet ser ud på nuværende tidspunkt.

Litteraturliste

Agyris, Chris (1991): Teaching Smart People how to Learn. Harvard Business Review.

Colaizzi, Paul F. (1998): Læring og eksistens. I: Hermansen, Mads (red.) (2000): Læringens horisont. Klim, Århus. 

Deurzen, Emmy van (1995): Eksistentiel samtale og terapi. Hans Reitzels Forlag, København.

Deurzen, Emmy van (1999): Eksistentielle dimensioner i psykoterapi. Hans Reitzels Forlag, København.

Engeström, Yrjö (1998): Den nærmeste udviklingszone som den basale kategori i pædagogisk psykologi. I: Hermansen, Mads (red.) (2000): Læringens horisont. Klim, Århus.

Furth, Hans F. (1976): Piagets teori om erkendelsesprocessen. Rhodos Lakner Bogtryk, København.

Glaserfelt, Ernst: Homage to Jean Piaget. Scientificing Research Institute, Hasbrouck Laboratory, University of Massachusetts. www.oikos.org.

Hermansen, Mads (1996): Læringens univers. Klim, Århus.

Illeris, Knud (1995): Piaget og pædagogikken. Roskilde Universitetsforlag, Roskilde.

Illeris, Knud (1999): Læring – aktuel læringsteori i spændingsfeltet mellem Piaget, Freud og Marx. Roskilde Universitetsforlag, Roskilde.

Johannessen, Helle (1994): Komplekse kroppe. Akademisk Forlag, København.

Launsø, Laila (2001): Døre der åbner sig. Forlaget Hovedland, Højbjerg. 

Launsøe, Laila (1995): Det alternative behandlingsområde. Akademisk Forlag, København.

Madsen, Jesper (2001). Alternativ behandling – lægekunst under forandring. Nyt Nordisk Forlag, København. 

Madsen, K. B. (1980). Sammenlignende videnskabsteori. Lærerforeningens materialeudvalg, København.

Parsons, Stephen (1998): Helhed og helbred. Unitas Forlag, Valby.

Piaget, Jean og Inhelder, Bärbel (1958): The Growth of Logical Thinking from Childhood to Adolescence. Basic Books.

Piaget, Jean (1972): Psykologi og erkendelsesteori. Hans Reitzels Forlag, København.

Piaget, Jean (1977): The Development of Thought. The Viking Press, New York.

Piaget, Jean (1981): Intelligence and affectivity. Annual Reviews Inc., Palo Alto.

Reisser, Poul C. m.fl. (1993): Alternativ behandling i kritisk lys. Credo Forlag, København.

Rieper, Jonas (2001): Læring på tværs. Psykologiprojekt, Roskilde Universitets Center.

Schjelderup, Vilhelm (1991): Helbredelsens grunde. Munksgaard, København.

Vejleskov, Hans (1999): Tænkningens udvikling – en introduktion til Piaget. Dansk Pykologisk Forlag, København.